Preparing for Cataract Surgery in Special Situations

Identitas sumber

🟦 Definisi, anatomi, konsep🟩 Temuan & diagnosis🟨 Poin penting🟧 Terapi & teknik🟥 Red flags🟪 Clinical pearls

A. Tujuan pembelajaran dan concept map

Tujuan pembelajaran

• Mengidentifikasi pasien yang memerlukan modifikasi anestesi, komunikasi, positioning, atau setting operasi.
• Mengelola antikoagulasi, diabetes, penyakit paru, artritis, dan gangguan neurokognitif secara perioperatif.
• Mengoptimalkan blefaritis, dry eye, MMP, exposure keratopathy, dan patologi kornea sebelum biometri serta operasi.
• Menentukan urutan cataract extraction, keratoplasty, atau triple procedure.
• Merencanakan operasi pada pupil kecil, poor red reflex, intumescent/advanced cataract, posterior polar cataract, dan zonulopati.
• Memilih capsular hooks, CTR, CTS, teknik alternatif, serta lokasi dan jenis IOL.
• Mengadaptasi operasi pada high myopia, nanophthalmos, hypotony, glaucoma, uveitis, retinal disease, postvitrectomy, silicone oil, dan trauma.

B. Pertimbangan psikososial pp. 227-228

Claustrophobia

Neurocognitive dan neurodevelopmental disorders

• Bila pasien tidak dapat mengomunikasikan gejala, nilai functional deficit melalui surrogate dan kemampuan aktivitas sehari-hari.
• Estimasi gangguan visual menggunakan red reflex, slit-lamp abnormalities, dan visualisasi retina, bukan hanya subjective VA.
• Nilai kemampuan menoleransi sedasi dan draping; pertimbangkan general anesthesia bila tidak kooperatif.
• Pertimbangkan potensi neurotoxic effect dari surgical stress/general anesthesia dan risiko progresi gangguan kognitif.
• Bila general anesthesia diperlukan, bilateral cataract extraction dalam satu sesi dapat dipertimbangkan untuk membatasi paparan anestesi.

Komunikasi selama operasi

• Diskusikan pengalaman operasi sebelum tindakan, terutama pada hearing loss dan perbedaan bahasa.
• Hearing aid ipsilateral biasanya dilepas untuk mencegah water damage; contralateral hearing aid dapat dipertahankan.
• Hearing aid ipsilateral dapat tetap dipakai bila ditutup berlapis dengan occlusive dressing.
• Gunakan hand signals pasien-anesthetist.
• Medical interpreter dipertimbangkan bila bahasa berbeda.
• Light sedation + peribulbar/retrobulbar block dapat memungkinkan operasi aman dan menurunkan risiko postoperative delirium dibanding general anesthesia pada pasien tertentu.

C. Pertimbangan sistemik dan positioning pp. 229-230

Medical status

Anticoagulation therapy dan bleeding disorders pp. 230-231

• Clear-corneal cataract surgery dengan topical anesthesia tidak meningkatkan vision-threatening hemorrhage pada pengguna antikoagulan.
• Minor bleeding seperti eyelid ecchymosis, hyphema, dan subconjunctival hemorrhage lebih sering, tetapi biasanya sementara.
• Pada single anticoagulant, retrobulbar block tidak terbukti meningkatkan retrobulbar hemorrhage; data multiple agents tidak cukup.
• Hati-hati pada combined cataract-MIGS karena angle manipulation dan hyphema.
• Seimbangkan risiko sistemik penghentian terapi dengan risiko bedah bila diteruskan.
• Koordinasikan penghentian/penyesuaian dengan prescribing physician.
• Riwayat suprachoroidal hemorrhage: penghentian antikoagulan dianjurkan karena risiko rebleeding.
• Warfarin biasanya memerlukan 3-5 hari untuk pemulihan koagulasi; platelet function pulih 10-21 hari setelah antiplatelet dihentikan.
• Umumnya terapi dimulai kembali dalam hari pertama pascaoperasi.
• Tanyakan aspirin, vitamin E, vitamin K, dan obat nonresep lain.

Table 12-1 - Anticoagulant dan antiplatelet yang tercantum

D. Kelainan okular eksternal pp. 231-232

Blepharitis dan acne rosacea

• Kontrol sebelum operasi untuk menurunkan bacterial colony count dan memperbaiki tear film.
• Anterior blepharitis: hot compresses dan lid scrubs.
• Meibomian gland dysfunction: systemic tetracycline, doxycycline, atau minocycline untuk saponification inspissated secretion.
• Topical azithromycin menurunkan flora di permukaan meibomian glands.
• Severe cases: thermal pulsation atau lid-margin cleaning devices.

Keratoconjunctivitis sicca

• Optimalkan DED sebelum biometri dan operasi, terutama untuk toric, multifocal, atau EDOF IOL.
• Terapi: preserved/nonpreserved tears, gels/ointment, topical cyclosporine/lifitegrast, dan punctal plugs.
• Intraoperatif: hidrasi kornea sering atau lapisi dengan topical OVD.
• Eksaserbasi pascaoperasi dapat menunda pemulihan; punctal plug dapat membantu.
• Pasien dengan collagen vascular disease, RA, Sjögren, neurotrophic keratitis, MMP, atau SJS memerlukan close follow-up untuk toxic keratoconjunctivitis dan ulceration.
• Topical NSAID harus hati-hati karena risiko corneal melt.
• Persistent epithelial defect + stromal loss: bandage contact lens, tarsorrhaphy, atau amniotic membrane.
• DED memerlukan lifelong maintenance, khususnya pada multifocal/EDOF IOL.

Mucous membrane pemphigoid

• Severe dryness akibat scar meibomian/accessory lacrimal glands dan occluded lacrimal orifices.
• Corneal haze mengurangi visualisasi; symblepharon/ankyloblepharon membatasi exposure.
• Pasang speculum hati-hati, hindari traction/pressure dan trauma symblepharon.
• Inflamasi sistemik harus terkontrol karena operasi dapat mengeksaserbasi penyakit.

Exposure keratitis dan CN VII palsy

• Topical anesthetic dapat mengeringkan epitel; peribulbar/retrobulbar block dapat menimbulkan neurotrophic cornea berjam-jam.
• Pressure patch dapat mencegah large abrasion.
• Antibiotic ointment untuk healing dan pain control.
• Extended-wear therapeutic contact lens dapat menjadi moisture chamber, disertai antibiotic prophylaxis dan kepatuhan pasien.

E. Corneal pathologies pp. 232-234

Evaluasi praoperatif

• Corneal scars.
• Tear-film abnormalities.
• Epithelial basement membrane dystrophy.
• Irregular astigmatism: corneal topography dan gas-permeable trial lens untuk menilai kontribusi terhadap penglihatan.

Corneal irregularity mengurangi akurasi keratometry dan IOL calculation. Pada EBMD, epithelial debridement dapat meratakan permukaan; ulangi keratometry setelah beberapa minggu setelah stabil.

Riwayat HSV keratitis

• Epithelial atau stromal keratitis dapat kambuh setelah operasi.
• Oral acyclovir 400 mg dua kali sehari menurunkan recurrent HSV keratitis dalam HEDS.
• Banyak ophthalmologist menggunakan acyclovir, famciclovir, atau valacyclovir perioperatif dan memantau recurrence.

Keratoconus

• Irregular astigmatism dan abnormal K meningkatkan refractive surprise.
• Informasikan kebutuhan contact lens setelah operasi pada keratoconus signifikan.
• Pertimbangkan collagen crosslinking untuk menstabilkan kornea sebelum kalkulasi refraksi.

Cataract dan keratoplasty pp. 234-235

Tiga pilihan urutan

Petunjuk endothelial dysfunction

• Microcystic edema, stromal thickening, low endothelial cell count.
• Diurnal fluctuation dengan prolonged blur saat bangun.
• Endothelial keratoplasty diindikasikan bila decompensated.

EK vs PKP bersama operasi katarak

Triple procedure memberi satu kunjungan operasi dan rehabilitasi relatif cepat. PKP triple memiliki kalkulasi IOL lebih tidak dapat diprediksi dan periode “open sky”. EK dapat memberi mild hyperopic shift.

Cataract following keratoplasty p. 235

• Penyebab: lens trauma saat transplantasi atau prolonged corticosteroid.
• Tunda operasi setelah PKP sampai contour dan surface stabil serta keratometry reliable.
• Probabilitas graft survival 5 tahun setelah cataract surgery setidaknya 80%, tetapi graft tetap dapat gagal.
• Nilai graft thickening dan clarity praoperatif.
• Scleral tunnel lebih jauh dari graft dan mengurangi endothelial trauma.
• Gunakan dispersive OVD dan kontrol inflamasi agresif.
• Jangan memilih IOL power sebelum kornea stabil.
• PCIOL lebih disukai karena kontak endotel minimal.
• Bila capsule support tidak cukup: scleral/iris-fixated PCIOL; flexible ACIOL dapat dipertimbangkan bila suture manipulation terlalu berisiko bagi endotel.
• Modified refractive target dapat digunakan untuk menyeimbangkan kedua mata.

Cataract setelah corneal refractive surgery pp. 236-237

• Gunakan multiple instruments/formulas untuk corneal power dan optical biometry untuk axial length.
• Konseling mengenai keterbatasan presisi IOL calculation dan kemungkinan koreksi refraksi tambahan.
• Postoperative hyperopia lebih umum setelah prior refractive surgery.

Radial keratotomy

• RK incision swelling menyebabkan flattening dan hyperopia; dapat berlangsung >3 bulan.
• Clear corneal incision harus di antara RK cuts.
• Melanggar RK incision dapat membuka luka dan menyulitkan closure.
• Bila clearance tidak memadai, scleral tunnel lebih aman.

LASIK dan PRK

• LASIK: incision cukup posterior dan hindari long tunnel yang mengganggu flap; swelling dapat >1 bulan.
• PRK tidak memiliki technical flap challenge seperti LASIK.
• Nilai hati-hati multifocal, EDOF, dan toric IOL karena preexisting corneal aberrations.

F. Compromised visualization - small pupil p. 237

Catat maksimal pharmacologic dilation praoperatif. Pupil kecil meningkatkan risiko komplikasi karena visualisasi dan akses berkurang.

Poor red reflex dan capsule staining p. 238

Red reflex abnormal menyulitkan identifikasi capsular edge dan meningkatkan incomplete/errant CCC. Dense brunescent/cortical cataract, increased lens thickness, cortical hydration, dan corneal scar meningkatkan radial tear risk.

Teknik trypan blue

1. Ganti cairan AC dengan air dan tutup paracentesis dengan sedikit OVD, atau isi dua pertiga AC dengan high-viscosity OVD.
2. Injeksi trypan blue melalui blunt 27-G cannula dari titik terjauh dari paracentesis ke anterior capsule.
3. Pada endotel sehat, dye dapat diberikan tanpa air/OVD awal.
4. Bilas dengan BSS.
5. Isi high-viscosity OVD untuk mempertahankan AC dan meratakan capsule.
6. Buat CCC pada capsule yang terwarnai.

G. Intumescent cataract p. 239

Katarak intumesen membengkak oleh cortical material, sering dengan hard nucleus mengambang. Zonula lemah, capsule rapuh, dan positive intracapsular pressure dapat menyebabkan radial extension.

Intervensi yang diusulkan

1. Stain capsule dan isi AC dengan high-viscosity OVD.
2. Gunakan 25- atau 27-G needle di pusat anterior capsule sambil suction untuk aspirasi milky cortex dan dekompresi.
3. Gunakan cystitome yang terhubung ke OVD syringe agar OVD tambahan dapat membersihkan milky egress selama CCC.
4. Waspadai freely mobile lens tanpa epinuclear barrier saat segmentation.

Advanced dense/brunescent cataract pp. 239-240

Risiko

Iris trauma, zonular tear, capsule rupture, vitreous loss, dropped fragment, endothelial damage, dan wound burn akibat ultrasound energy tinggi.

Teknik

• Larger CCC untuk memberi ruang manuver.
• Thorough hydrodissection dan hydrodelineation untuk rotation.
• Deep, even initial groove untuk crack tanpa interdigitation.
• Viscodissection untuk sticky cortex.
• Jangan paksa nucleus yang tidak berotasi karena gaya diteruskan ke zonula.
• Vertical/horizontal chop memakai lebih sedikit ultrasound dan zonular stress daripada divide-and-conquer.
• Kuasai beberapa teknik dan siap beralih.

Konversi

• Bila phaco tidak lagi aman, konversi ECCE.
• Perbesar corneal incision, atau tutup dan buat corneoscleral incision baru.
• Corneoscleral incision sering lebih stabil dan menghasilkan astigmatisme lebih rendah daripada large corneal wound.

Iris coloboma dan corectopia p. 240

• Zonular absence/dehiscence sering sesuai area iris coloboma.
• Dilatasi untuk menilai zonular abnormality.
• Iris hooks untuk menarik flaccid iris.
• Coloboma dapat disuture di akhir operasi; artificial iris bila defek besar.
• Trypan blue hati-hati pada zonular dehiscence karena dapat mewarnai posterior capsule dan vitreous.
• Evaluasi posterior segment abnormalities untuk prognosis visual.

Posterior polar cataract pp. 240-241

Posterior capsule dapat lemah atau tidak ada tepat di bawah opacity. Hindari pressure tinggi dalam bag dan complete hydrodissection.

Urutan operasi

1. Berikan volume cairan kecil di sekitar cortex, mendekati tetapi tidak melintasi opacity.
2. Gentle hydrodelineation dan sisakan epinuclear bowl besar untuk melindungi capsule.
3. Pertahankan AC dan batasi IOP fluctuation dengan low irrigation/aspiration.
4. Setelah nucleus, lakukan OVD viscodissection epinucleus.
5. Posterior polar opacity diangkat terakhir.
6. Bila central posterior capsule tidak ada, isi bag dengan OVD sebelum mengeluarkan phaco handpiece.
7. Bila opacity sangat adherent, dapat ditinggalkan dan dinilai pascaoperasi; YAG bila perlu.
8. Setelah IOL in-the-bag, keluarkan OVD perlahan agar bag tidak bergerak.

Zonular dehiscence dengan lens subluxation/dislocation pp. 241-243

Etiologi

Pseudoexfoliation, trauma, prior vitrectomy, prior trabeculectomy, high myopia; lebih jarang Marfan, Ehlers-Danlos, homocystinuria, hyperlysinemia, dan Weill-Marchesani.

Evaluasi

• Iridodonesis/phacodonesis adalah tanda awal.
• Periksa posisi lensa saat pasien supine karena lensa yang tampak accessible saat duduk dapat jatuh posterior saat operasi.
• Lihat lens equator melalui pupil dilatasi luas atau gunakan goniolens untuk melihat zonula.
• Complete posterior dislocation tidak selalu memerlukan removal kecuali uveitis.

Pilihan bila disruption luas

• ECCE.
• ICCE.
• Phaco dengan capsular hooks lalu scleral-fixated capsular segment.
• Pars plana lensectomy pada severe zonular loss bila tidak ada contraindication.

Prinsip phaco pada zonulopati

• Low flow untuk turbulence dan chamber fluctuation rendah.
• Larger CCC, thorough hydrodissection/hydrodelineation, viscodissection.
• Hindari excessive mechanical maneuver dan aspiration anterior capsule edge.
• Cortex diambil secara tangential, bukan radial.
• IOL dapat dimasukkan sebelum complete cortex removal untuk mempertahankan bag pada kasus terpilih.

Capsular support devices

• Capsular hooks menyangga anterior capsule edge pada area zonular weakness.
• CTR memberi outward force pada equator dan memungkinkan in-the-bag IOL.
• Standard CTR mungkin tidak cukup bila zonulopathy >4 clock hours; gunakan modified CTR atau CTS yang difiksasi ke sclera.
• Severe instability: libatkan vitreoretinal surgeon.

Pilihan IOL bila support tidak cukup

• 3-piece IOL dengan haptics di bag pada arah zonular weakness.
• 3-piece IOL di sulcus dengan/atau tanpa optic capture.
• Transscleral- atau iris-fixated PCIOL.
• ACIOL.
• Hindari multifocal/toric bila ada capsular decentration atau risiko decentration signifikan.

Pseudoexfoliation syndrome pp. 243-244

• Poor pupil dilation dan weakened zonules meningkatkan lens dislocation, capsule rupture, dan vitreous loss.
• Gunakan prinsip advanced cataract dan zonular dehiscence.
• Capsular contraction/phimosis dan late in-the-bag IOL dislocation lebih umum.
• Pada mata tanpa phacodonesis, 1-piece vs 3-piece dan CTR tidak mengubah visual outcome/decentration rate.
• CTR tetap dapat dipertimbangkan karena memudahkan repair late subluxation.
• Capsular phimosis: radial Nd:YAG anterior capsulotomies untuk melepas zonular tension.

Cataract in aniridia p. 244

• Capsule tipis dan rapuh; idealnya centered CCC overlap optic edge sekitar 1 mm.
• Corneal haze/neovascularization akibat limbal stem cell deficiency; gunakan capsule staining dan high-viscosity OVD.
• Hindari bekerja di dalam bag yang menarik capsular rim.
• Low infusion untuk mengurangi turbulence dan capsule fluctuation.
• Opacified capsule dapat menjadi pseudoiris.
• CustomFlex artificial iris FDA-approved pada 2022 untuk full/partial aniridia dan congenital/acquired defects.
• Close follow-up untuk epithelial defect/keratopathy; hati-hati NSAID dan gunakan preservative-free drops.

High myopia pp. 244-245

Intraoperatif

• AC dapat mendalam dramatis saat phaco tip masuk.
• Turunkan phaco IOP/bottle height dan tingkatkan flow sebelum masuk.
• Tempatkan second instrument antara iris dan anterior capsule sebelum infusion untuk mencegah deepening.
• LIDRS: 360° iridocapsular contact, reverse pupillary block, dilation, dan pain; lepaskan iris dari anterior capsule dengan sideport instrument.

IOL dan retina

• Hitung apakah memerlukan plano- atau minus-power IOL.
• Usahakan implantasi IOL karena menjadi barrier terhadap vitreous-base movement.
• Acrylic IOL lebih disukai bila kemungkinan vitreoretinal surgery; silicone IOL dapat berkondensasi pada open posterior capsule dan bermigrasi ke vitreous.
• Diskusikan anisometropia bila fellow eye high myope tanpa contact lens.

High hyperopia dan nanophthalmos pp. 245-246

High hyperopia

• Shallow AC, risiko uveal/iris prolapse dan endothelial trauma.
• High-viscosity OVD, low aspiration, dan peningkatan phaco IOP/bottle height sebelum phaco tip.
• Preoperative mannitol bila tidak ada systemic contraindication.
• Longer, more anterior corneal incision dan jangan overfill OVD.
• Bila tetap sempit, aspirasi sedikit liquid vitreous melalui pars plana dengan vitrectomy handpiece.

Nanophthalmos

• Axial length umumnya ≤20 mm atau ≥2 SD lebih pendek dari kontrol usia.
• Shallow AC, narrow angle, thick sclera, lens-to-eye volume ratio tinggi.
• Pertimbangkan small-incision bimanual surgery.
• Pertahankan positive AC pressure dan singkatkan durasi untuk mencegah uveal effusion.
• Pertimbangkan prophylactic scleral window.
• Suture wound untuk mencegah hypotony dan postoperative uveal effusion.

Hypotony pp. 245-246

• Short axial length dengan choroidal thickening dapat disertai chronic hypotony dan posterior scleral flattening.
• Biometry dan IOL calculation menjadi sulit.
• Cari dan terapi penyebab sebelum operasi.
• B-scan bila cataract menghalangi posterior segment.
• Cyclodialysis cleft atau retinal detachment memerlukan prosedur lebih luas bila digabung dengan katarak.
• Severe hypotony/pre-phthisis adalah poor prognostic indicator untuk perbaikan penglihatan.

Glaucoma - assessment dan surgical planning pp. 246-247

Tujuan evaluasi

• Nilai preoperative IOP, target postoperative IOP, optic nerve/visual field damage.
• Jumlah obat, adherence, adverse effects, dan quality-of-life impact.
• Bedakan penurunan vision dari cataract dan glaucoma; advanced VF loss membatasi outcome, sedangkan dense cataract dapat melebihkan defect.

Opsi

• Cataract surgery alone.
• Combined cataract-glaucoma surgery.
• Staged glaucoma surgery lalu cataract surgery.

• MIGS dapat ditambah untuk further IOP reduction dengan blebless/conjunctiva-sparing approach.
• Clear-corneal small incision menjaga conjunctiva untuk future filtering surgery.
• Temporal incision pada functioning bleb mengurangi gangguan terhadap bleb.
• Glaucomatous eyes lebih rentan IOP spike dari OVD/inflammation.
• Prostaglandin analog mungkin terkait CME; bila early CME, hentikan sementara untuk menilai kontribusi.

Cataract surgery pada mata dengan functioning filter p. 247

• Small temporal clear-corneal incision menghindari superior conjunctiva dan bleb.
• Bila perlu konversi ECCE karena phacodonesis atau capsule rupture/vitreous, perbesar clear corneal atau scleral incision.
• Aggressive postoperative inflammation control penting untuk mempertahankan bleb function.

Combining MIGS with cataract surgery pp. 247-248

• Cocok untuk mild-moderate glaucoma, terutama poor adherence atau intolerance terhadap drops.
• Penurunan IOP modest dapat mengurangi jumlah kelas obat dan meningkatkan quality of life.
• HORIZON 5 tahun: Hydrus + phaco menurunkan IOP, medication use, dan subsequent incisional glaucoma surgery dibanding phaco saja; safety serupa.
• iStent/iStent inject + phaco juga menurunkan IOP dan kebutuhan obat tanpa perbedaan safety yang bermakna.
• CyPass ditarik dari pasar karena increased endothelial cell loss, menekankan pentingnya long-term safety trials.

Uveitis pp. 248-249

Praoperatif

• Bedakan cataract visual loss dari CME atau posterior pathology dengan FA/OCT.
• Kontrol inflammation selama beberapa bulan sebelum operasi dan terapi agresif setelah operasi.
• Topical/oral corticosteroids adalah mainstay; NSAIDs dan cytotoxic agents dapat menjadi tambahan.
• Kontrol scleritis/uveitis terkait connective-tissue disease untuk mencegah scleral/corneal necrosis; kolaborasi dengan dokter lain untuk systemic steroid/immunosuppressant.

Intraoperatif

• Poor dilation: synechiolysis, pupil expansion, incision/stripping membrane.
• Hindari vigorous stretching karena iris bleeding dan fibrinous inflammation.
• Meticulous cortex cleanup.
• Prostaglandin untuk IOP kontroversial pada complex eye dengan retinal comorbidity.
• Hindari silicone IOL karena inflammatory precipitates; gunakan acrylic PCIOL in-the-bag.
• Bila tidak dapat in-the-bag, pertimbangkan aphakia atau scleral-fixated IOL daripada sulcus/ACIOL pada kasus tertentu.
• Repeated Nd:YAG dapat diperlukan untuk membran pada IOL surface.

Retinal conditions pp. 249-250

Penilaian visual potential

• Gunakan dokumentasi VA sebelum cataract, macular photostress recovery, atau potential acuity pinhole test.
• Hasil poor/equivocal tidak menyingkirkan manfaat operasi.
• OCT/FA untuk diabetic/hypertensive retinopathy, degeneration, macular distortion, dan leakage.
• Kelola ekspektasi pada sight-threatening retinal disease.

Diabetic macular edema

• Bila retina terlihat, pertimbangkan focal laser atau intravitreal steroid/anti-VEGF.
• Idealnya tunda operasi sampai edema membaik; dapat memerlukan beberapa bulan.
• Perioperative topical NSAID dapat menurunkan postoperative CME dan bermanfaat pada diabetes.

Peripheral vitreoretinopathy

• Retina specialist menilai kebutuhan prophylactic laser/cryotherapy.
• Tunggu beberapa minggu setelah prophylaxis sebelum elective surgery.
• Perbesar pupil dan lakukan generous capsulotomy + complete cortex cleanup untuk meningkatkan peripheral retinal view.
• PCIOL lebih disukai; hindari silicone IOL bila vitrectomy mungkin diperlukan.

Cataract following pars plana vitrectomy pp. 250-251

• Nuclear cataract umum, terutama usia >50 tahun.
• Silicone oil meningkatkan posterior subcapsular opacity; posterior plaque dapat muncul.
• Tanpa vitreous cushion, posterior capsule lebih mobile dan rentan surge saat occlusion break.
• Turunkan phaco IOP/bottle height dan flow sebelum phaco tip masuk.
• Jangan overfill OVD karena zonular stretch/breakage.
• Hati-hati hydrodissection bila ada unrecognized posterior capsule opening akibat retinal surgery/intravitreal injection.
• Larger CCC memungkinkan nucleus prolapse untuk iris-plane chop.
• Bila ECCE dipilih, absence of vitreous mengurangi posterior pressure; nucleus dapat diangkat dengan lens loop/irrigating vectis setelah CCC dan hydrodissection.

Cataract dengan intraocular silicone oil p. 251

• Cataract biasanya sangat lunak.
• Hindari excessive OVD dan high infusion pressure.
• Silicone oil dapat bermigrasi melalui zonular break bila AC overfilled.
• Gunakan low-flow irrigation atau reduced aspiration.
• Beberapa droplets pascaoperasi biasanya tidak toksik bagi kornea.
• Silicone IOL contraindicated karena oil melekat pada implant.
• Buat inferior iridotomy bila belum ada.

Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy p. 251

• NAION dapat terjadi setelah uncomplicated cataract surgery, tetapi absolute risk rendah.
• Risiko lebih besar daripada non-operated group.
• Bila fellow eye pernah NAION, diskusikan risiko.
• Hindari elevated IOP dan inflammation untuk mengurangi risiko.

Ocular trauma - assessment dan persiapan pp. 251-253

Ocular assessment

• Nilai endotel, zonula, anterior chamber angle, iris, capsule, dan posterior segment.
• Gonioscopy esensial bila merencanakan IOL.
• Slowly progressive traumatic cataract dapat diobservasi sambil mengontrol inflammation/comorbidity.

Visualisasi saat operasi

• Corneal laceration/edema dapat membuat phaco tidak aman; pertimbangkan ECCE.
• OVD dan intracameral air dapat menekan vessel dan memarginalkan bleeding.
• Bila visualisasi tetap tidak adekuat, tutup luka dan tunda operasi.

Inflammation

• Traumatic uveitis dapat menyerupai endophthalmitis.
• Fibrin membrane menyebabkan synechiae, pupil seclusion, dan miosis.
• PI dapat mencegah pupillary block pada inflamed eye.
• Gunakan OVD liberal untuk endothelium dan visualisasi.
• Postoperative IOP elevation umum; cycloplegia dan intensive topical ± oral corticosteroid.

Retained foreign matter

• Foreign body dapat lebih terlihat saat pasien duduk daripada supine.
• Irrigation dapat memindahkan lokasi foreign body.
• Posterior segment: indirect ophthalmoscopy bila media clear; CT, x-ray, atau ultrasound bila tidak.
• MRI contraindicated bila metallic foreign body mungkin.
• Dense cataract dapat diangkat dari anterior/pars plana lalu PPV + foreign body removal.

Kerusakan jaringan lain

• Iris sphincter tear menyebabkan irregular pupil; iridodialysis dapat disuture ke scleral spur.
• Preoperative specular microscopy menilai occult endothelial damage.
• Traumatic cataract + iris injury memerlukan evaluasi zonula dan posterior segment.
• Retinal detachment mungkin memerlukan cataract removal untuk memberi visualisasi repair.

Removal of traumatic cataract pp. 253-254

Indikasi prompt removal

• Lens protein leakage menimbulkan uveitis/glaucoma.
• Cortical material terlihat di AC.
• Mature cataract menghalangi diagnosis/terapi posterior injury.

Teknik

• Capsule rupture menyebabkan rapid cortical hydration dan milky-white soft cataract; dapat diaspirasi melalui large I/A port.
• Waspadai preexisting capsule rupture yang tidak terlihat.
• Hydrodissection perlahan untuk mencegah extension dan dropped lens.
• Hard preexisting nucleus: gunakan prinsip zonular dehiscence.
• OVD sebagai tamponade terhadap anterior vitreous movement.
• Bila vitreous di AC, lakukan anterior vitrectomy sebelum lens removal.
• Substantially subluxed nucleus + vitreous memenuhi AC: pertimbangkan pars plana lensectomy bersama retinal surgeon.

Vision rehabilitation dan IOL selection setelah trauma p. 254

• Primary PCIOL dianjurkan bila inflammation/hemorrhage minimal dan visualisasi anterior segment baik.
• Bila capsular support tidak cukup: ACIOL atau fixated PCIOL.
• Pada situasi tertentu, tunda IOL sebagai secondary procedure setelah evaluasi angle/anterior segment.
• Alternatif: aphakia + contact lens.
• Corneal scar menyebabkan inaccurate K/biometry dan anisometropia; rigid contact lens dapat menutupi irregular astigmatism.
• Riwayat uveitis: hydrophobic acrylic lebih disukai daripada silicone.
• Hindari silicone bila vitreoretinal surgery mungkin.
• Traumatic zonulopathy: pertimbangkan capsular support devices.

Algoritma klinis ringkas Penjelasan Tambahan - restrukturisasi sumber

1. Praoperasi situasi khusus

2. Pupil kecil

3. Zonulopati

4. Trauma

N. 🚨 RED FLAGS

O-P-R. Clinical pearls, key points, dan mnemonik

Q. Active recall

10 pertanyaan singkat

5 pertanyaan kasus klinis

5 pertanyaan “mengapa”

5 pertanyaan diagnosis banding/perbandingan

5 pertanyaan terapi, dosis, dan monitoring

T. Pemeriksaan kelengkapan

• ☑ Highlights and scope
• ☑ Claustrophobia
• ☑ Neurocognitive disorders
• ☑ Communication/hearing/language
• ☑ Medical status and positioning
• ☑ Figure 12-1
• ☑ Anticoagulation and Table 12-1
• ☑ Blepharitis/rosacea
• ☑ Dry eye/MMP/exposure
• ☑ Corneal disease/EBMD
• ☑ Figure 12-2
• ☑ HSV/keratoconus
• ☑ Cataract + keratoplasty
• ☑ Table 12-2
• ☑ Cataract after keratoplasty
• ☑ Post-refractive surgery
• ☑ Figure 12-3
• ☑ Small pupil/Figures 12-4-5
• ☑ Poor red reflex/Figure 12-6
• ☑ Intumescent cataract
• ☑ Advanced cataract
• ☑ Coloboma/Figure 12-7
• ☑ Posterior polar cataract
• ☑ Subluxation/Figure 12-8
• ☑ Capsular support/Figure 12-9
• ☑ Pseudoexfoliation
• ☑ Aniridia
• ☑ High myopia
• ☑ High hyperopia/nanophthalmos
• ☑ Hypotony
• ☑ Glaucoma assessment
• ☑ Functioning filter
• ☑ MIGS
• ☑ Uveitis/Figure 12-10
• ☑ Retinal disease
• ☑ Post-PPV
• ☑ Silicone oil
• ☑ NAION
• ☑ Trauma assessment
• ☑ Figure 12-11
• ☑ Traumatic cataract removal
• ☑ Vision rehabilitation/IOL selection
• ☑ Red flags
• ☑ Clinical pearls
• ☑ Active recall
• ☑ One-page review